NEUROPATHISCHE SCHMERZEN
 fortgeleitete Schmerzen

- Teil 2 -

1b) Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffendes ..), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus).
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehirnschlag, apoplektischer Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Sch merzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodyn ie (= Auslösung von Schmerzen durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpat hie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mushand nach Pöck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.

Die Behandlung dieser Schmerzen ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine Herausforderung.
Medikamentös können Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Sch merzen wirksam) versucht werden. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen (= ein im Rücken mark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung)hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opioide n bzw. Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) gegen neuropathische Schmerzen beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremitätenbereich (= Ar me und Be ine) wiederholte Ple xus brachial is-, N. femoral is- und/oder Ischias blockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich.
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.

Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und Be ine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden (= Betäubungen des unwillkürlichen Nervensystems) beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Ple xus brachial is (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympat hische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Schmerz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus:


2) Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Ampu tation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Ein Phantomschmerz tritt meist unmittelbar nach Amputationen auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten.
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Attacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Bei Ampu tationen im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenk en und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.
Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen sollten zur Schmerzbehandlung Antiepileptika (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch gegen diese Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich.
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch gegen neuropa thische Sch merzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin und Doxepin.
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.


3) Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen fortgeleitete Schmerzen bei der Polyneuropathie. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage.
Die Patienten klagen über brenne nde Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).
Die Behandlung dieser neuropathische n Schmerzen erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol. Das Antidepressivum Duloxetin reduziert signifikant die Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie. (http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/03/24/055a1302.asp?cat=/medizin)


4) Mechanische Schädigung:
Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) bezeichnet, kommen.
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühende Brennschmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie. Es liegen fortgeleitete Schmerzen vor.
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzkliniken) durchgeführt werden.


5) Nervenschädigungen oder Nervenstörungen infolge einer Virusinfektion liegen bei der sog. Post-Zoster-Neuralgie (postzosterische Neuralgie, postherpetische Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus.
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet.
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus).
Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Nervenschmerz en (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder.
Wenn die neuropathische Schmerzen die Hauterscheinungen der Gürtelrose überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzos terischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor. Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden.

Anhaltende fortgeleitete Schmerzen, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

  1. Information über die Erkrankung

  2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Schmerzmittel, bei mehr anfallsartigen Schmerzen auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)

  3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. auch rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter

  4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen

  5. Akupunktur

  6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)

  7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

Mittlerweile gibt es ein sog. Schmerzpflaster, das mit einem Lokalanästhetikum getränkt ist Das postkartengroße, selbstklebende Hydrogelpflaster (Versatis®) enthält Lidocain und wird auf die schmerzende Stelle geklebt. Bis zu drei Pflaster dürfen gleichzeitig appliziert werden, auch das Zuschneiden auf eine passende Größe ist möglich. In den USA ist das Pflaster bereits seit 1999 auf dem Markt, nach europäischen Zulassungsstudien nun auch in Deutschland, und zwar mit der Indikation neuropathische Schmerzen nach Herpes zoster (Postzosterische Neuralgie).

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Laut der Webseite des Bundesministeriums für Gesundheit haben seit dem 1.4.2007 alle Versicherte (also auch ältere Patienten) einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen . Lesen Sie dazu auch einen Brief an die Aufsichtsbehörden. Dieses Wahlrecht wird mittlerweile auch durch Urteile von Landessozialgerichten bestätigt: Baden-Württemberg (Az: L 4 KR 2071/05) und Hessen ((Az.: L 1 KR 2/05: Gewährt eine Krankenkasse einem Versicherten einen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, so ist sie dazu verpflichtet, die Wünsche des Versicherten in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen (eine Revision gegen diese Entscheidung ließ das Gericht gar nicht erst zu). Der Kläger hatte die Kur noch während des laufenden Prozesses in der von ihm bevorzugten Einrichtung auf eigene Kosten angetreten. Seine Krankenkasse wurde dazu verurteilt, ihm die Kosten für die Kur zu erstatten)).
Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht darauf, in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zu einem 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Mittlerweile gibt es diesbezüglich zwei weitere Urteile, so vom Landessozialgericht Hamburg: http://www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht2 und vom Sozialgericht Köln erging eine entsprechende, einstweilige Verfügung in nur 23 (!!) Tagen: www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht3.

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Aktualisiert:>25.03.2009</> kusb&
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